In den letzten Wochen hat ein tragischer Vorfall im Bezirkskrankenhaus Landshut für Gesprächsstoff gesorgt. Im Juni wurde ein 67-jähriger, seit dem 17. Juni vermisster Patient, tot auf einer Toilette aufgefunden. Der Schock sitzt tief – sowohl bei den Angehörigen als auch beim Klinikpersonal. Als der Mann nicht zu dem Gruppenangebot zurückkehrte, das er besucht hatte, begann das Personal sofort mit der Suche. Leider kam jede Hilfe zu spät, und nur vier Tage später, am 21. Juni, zog die Polizei die Fahndungsmeldung zurück. Der Mann war tot.

Erstaunlicherweise gab es zu diesem Zeitpunkt keine Hinweise auf Fremd- oder Gewalteinwirkung. Es bleibt ein Rätsel, warum der Patient nicht früher entdeckt wurde. Das Krankenhaus hat, in Reaktion auf diesen Vorfall, seine Such- und Schließroutinen angepasst. So wurde das Reinigungsintervall für die Toiletten von zweimal pro Woche auf täglich erhöht. Auch die Vereinbarungen mit dem Reinigungsdienstleister wurden überarbeitet, um sicherzustellen, dass auch verschlossene Toiletten mehrmals gereinigt werden. Man möchte schließlich alles daran setzen, ähnliche Vorfälle in der Zukunft zu vermeiden.

Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit

Das Bezirkskrankenhaus steht im Austausch mit anderen Gesundheitseinrichtungen, um von deren Erfahrungen zu lernen. Die Zusammenarbeit könnte dabei helfen, die Sicherheitsstandards weiter zu erhöhen. Schließlich gibt es in der Branche großes Interesse an der Teilnahme an Lern- und Berichtssystemen, die als Teil des Qualitätsmanagements in Gesundheitseinrichtungen gelten. Diese Systeme, die sowohl einrichtungsintern als auch einrichtungsübergreifend existieren, fördern den Austausch von Erfahrungen und Wissen zwischen den Einrichtungen.

Das ist nicht nur wichtig für die unmittelbare Verbesserung der Standards, sondern auch für die Entwicklung einer proaktiven Sicherheitskultur. Nur wenn alle Beteiligten bereit sind, aus Fehlern zu lernen, kann sich die Patientensicherheit nachhaltig erhöhen. Die Datenbanken dieser Systeme enthalten wertvolles Lernpotenzial, das genutzt werden sollte, um aus kritischen Ereignissen neue Erkenntnisse für die tägliche Arbeit zu gewinnen.

In Landshut bleibt die Frage offen, wie ein derartiger Vorfall nicht nur emotional, sondern auch organisatorisch so schiefgehen konnte. Der Fall des vermissten Patienten ist nicht nur tragisch, sondern könnte auch als Warnsignal dienen, um in der Gesundheitsversorgung noch achtsamer zu werden. Die DKG hat den Krankenhäusern bereits die Möglichkeit geboten, Best-Practice-Beispiele auf ihrer Homepage zu teilen, um voneinander zu lernen und die Sicherheitskultur weiter zu verbessern. Es bleibt zu hoffen, dass derartige Tragödien in Zukunft durch präventive Maßnahmen verhindert werden können.

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